医保第三方评审服务向过度医疗开刀

  一位脑梗病人在住院期间,花费的6万多元的医药费里,竟有2.5万多元存在重复用药、不合理用药、不合理检查等问题……这是岳阳市医保部门近日发现的一家医院过度医疗的案例。

  “过度医疗”下的 医保基金缺口

  今年9月以来,湖南省岳阳市引入医保“第三方评审服务”,通过智能医保审核系统和专业人员审查,向部分医院的过度医疗行为“开刀”。

  郭晋晖

  医保支出费用高外行监管内行问题凸显

  [杨燕绥认为,控费并不是要降低医疗费用的支出。清华大学发布的《中国老龄社会医疗保障发展指数报告》,将人均医疗费用合理增长率作为医疗服务治理的核心指标。报告提出,人均医疗费用增长率应为人均GDP增长率的1.16倍,高出的部分即为控费降费空间。]

  记者从岳阳市人社局医保处获悉,近年来,岳阳市医保基金运行基本平稳,岳阳市医保参保人员156万多人,近五年累计征缴医保基金51亿多元。然而,岳阳医保支出费用高、住院率高、大额检查费用高的问题也较为严峻。

  [社会保险实现全覆盖的目标之后,医疗费用支出比的理想状况应该是:社会保险支出占50%,主要用于补偿医务人员;财政支出占30%,主要用于公立医院建设;个人支出占到20%,主要用于购置药品和处置性费用。]

  岳阳市人社局医保处处长易惠军说,目前,岳阳市直参保人员在定点医院住院率较高,达到了24%,且患者次均费用增长较快,其中伽马刀、心脏支架等大额医疗费用支出高,而个别医疗机构违规套取医保基金,一些医院滥用药、过度医疗等问题严重,导致医保基金日渐“吃紧”。

  [但中国个人医疗费用支出已经远高于发达国家的水平,经合组织成员国的个人付费比例平均为10%,而中国比例占到了33.2%。]

  易惠军告诉记者,由于医保部门真正懂医的工作人员并不多,工作人员只能根据人工抽查、到医院巡视等方式,来检查医院是否存在挂床骗保等问题,监管缺位的问题比较明显。

  就在政府拟研究退休人员缴纳医保费用的消息公布后不久,医疗保险基金的收支矛盾再次进入公众的视野。

  为了改变
“外行监管内行”的尴尬局面,2015年9月,岳阳市医保第三方支付评审服务中心正式挂牌运行,中心由广州中公网医疗信息科技有限公司设立,以政府全权委托服务的形式,独立进行医保基金审核评价及参保人服务等工作。

  此次,相关部门将着力于研究如何控制医疗费用的不合理增长,即遏制“过度医疗”环节中巨额医保费用的流失。此举被受访人士解读为与“开源”并举的“节流”。

  地方医保创新引入“第三方支付评审服务”

  《第一财经日报》在杭州、金华、岳阳等地调查时发现,囿于目前政府在采购法律法规上的限制,“节流”市场的发展也面临政府如何购买服务和第三方机构如何盈利的发展瓶颈。

  近日,记者在岳阳市医保第三方支付评审服务中心看到,打开智能医保评审系统,可以调出岳阳市任何一家医保定点医院的医生所开的处方,也可以搜到所有就诊病人在医院的诊疗信息及医疗费用信息。

  基金缺口或将提前

  据中公网医疗信息科技有限公司负责人孙迪草介绍,第三方支付评审中心系统上线改变了原来简单粗放的审核方式,审核系统会对数万份单据进行自动审核,查出5%到8%的医疗机构违规单据,对有争议的单据中心将进行人工审核。目前,中心有30多名具备医学、药学、计算机学等专业知识的工作人员。孙迪草说,工作人员利用智能医保审核系统进行检查,通过大数据技术手段,对每一笔医保费用进行审核,对确认的违规医保报销款,认真查找原因,及时纠正,核减医保基金不合理支出。

  从1998年至今,中国用不到20年的时间完成了世界上最大的医疗保险计划,基本上实现了13亿人医疗保险制度的全覆盖。

  据岳阳医保第三方支付评审中心工作人员介绍,在审核过程中,发现过度医疗的情况比较普遍,比如,77岁的患者赵先生患有肺气肿,他今年7月25日到10月13日之间在岳阳市一家三级医院住院,共发生医疗费用(包括医药费)22万多元,其中医保金额报销16万多元,通过智能医保审核系统审核发现,赵先生有6万多元的费用都是浪费在过度医疗上,医院给赵先生重复用药、违反限定适应证给患者用药的问题严重。

  在最近几年,由于人口老龄化和医疗费用的快速上涨,医疗保险基金面临着日益严峻的收支形势。国际上有研究证明,老龄化并不直接导致增加医疗费用,只是增加了护理费用。在中国却有所不同:老年慢性病住院率提升和药费占比过高,是医疗总费用增加和医保支出增加的主要原因之一。

  岳阳市一位三甲医院的医生告诉记者,目前,岳阳市医保定点医院均安装了智能医保审核系统,医生开处方的数据、病人诊疗信息及住院费用实时上传到评审服务中心的总系统,医生的诊疗行为处于“实时监控”中,让医院和医生受到了约束。

  清华大学医疗服务治理研究中心最新的一项测算显示,中国的卫生医疗总费用增长在进入老龄社会之后快速增长,具有指数式增长的趋势。如果不加以控制,中国医疗卫生总费用将由目前的3万亿增长到2040年的273万亿,这将对财政、医疗保险基金和个人带来不可承受的负担。

  智能控费向过度医疗“开刀”

  清华大学的该项预测称,基本医疗保险基金缺口将出现在2024年,倘若加入人口老龄化、一次性趸交等因素,医保基金收支缺口将在近期出现。

  岳阳市一人民医院副院长张建安说,目前,医保“第三方评审服务”接口已经接入医院,并且落实到了每个科室,启动“第三方评审服务”将有利于减少医保不合理开支,把有限的医疗资源切实用于病人治病上来。

  现实情况是医保基金面临着“开源无望”的局面。受访专家认为,即使征收退休人员的医保费,每年不过几百亿的收入对医保基金来说也是杯水车薪。政府能做的和正在做的只能是通过控制医疗费用的不合理增长(即控费)来实现节流。

  易惠军告诉记者:“岳阳市引进第三方评审服务,通过建设智能审核系统,依据专业的系统与人员对医生的医疗行为进行评审,改变以前医保部门外行监管内行的问题,使医保基金支出更加科学、规范。智能审核系统运行期间,查出违规用药、过度检查、重复用药等问题,为医保基金减少支出2400多万元,减少了医院过度医疗的问题,让医疗费用合理下降,减轻了病人的负担。”

  清华大学医疗服务治理研究中心主任杨燕绥说,向退休人员征收医保费只是实现医保基金收支平衡的次优选择,最优选择应该是通过建立医疗服务综合治理机制,合理控制医疗费用增长率。

  据介绍,如果定点医院和医生对于医保第三方评审服务的审核情况及扣费情况有意见,可以提出申诉,医保部门将及时和医院及医生沟通,尽快反馈,确保医保、医疗、医药三方的沟通配合。

  杨燕绥说,控费并不是要降低医疗费用,而是要基于健康大数据建立与人均GDP相挂钩的人均医疗费用增长率指标,从不合理的医疗费用中挤出水分。

  清华大学公共管理学院教授杨燕绥认为,以前,医保部门对医保基金主要是“总额控费”的管理思维,而缺少对医生诊疗行为的监管,医保监管一直存在“外行监管内行”的问题。岳阳市引进医保第三方评审服务,解决了医保部门与医生之间信息不对称的问题,帮助医保部门对医生工作行为做出评估,让参保人的每一分钱都能花得合理。

  那么,不合理的医疗费用又会发生在哪里呢?

  据悉,岳阳医保第三方支付评审服务中心还将建设参保人健康档案,开展就诊指引、医疗质量评价、健康管理等服务,辅助医疗机构提升管理水平,为参保人提供医保及健康关怀服务。在强化医保支付监控的同时,为分级诊疗提供科学依据,从而推动三医(医保、医药、医疗)联动和医疗资源的合理配置。

  过度医疗引发最大缺口

  一些医生表示,短期来看,第三方评审服务在应用时会为医务人员的诊疗行为有所限制,有些医生可能一开始会不太适应,但从长远来看,可以起到规范医生的诊疗行为的作用,让医保付给医院的钱,科学、规范地用于病人身上。

  《第一财经日报》记者在湖南省岳阳市调查时发现,人口老龄化已经成为医保筹资增幅难以满足医疗费用快速增长需求的重要原因。

  人社部发布的《中国社会保险发展年度报告2014》显示,城镇职工基本医疗保险制度的职工退休比为2.90,比上年下降0.05个百分点,比2009年下降0.07个百分点。全国有24个省份职工退休比均低于全国水平。

  职工退休比是指在职职工人数与退休人数的比例。根据现有的医保政策,退休人员不缴费,而退休人员的人均医疗消费大大高于在职职工,职工退休比下降则意味着基金收入减少、支出增加。

  岳阳市市本级的职工退休比为1.73,该数字远低于全国的平均水平,医保基金的支付压力越来越大。

澳门网赌网址,  岳阳市社保局的数据显示,2015年1到8月份,退休人员住院为2.26万次,占住院总人数的61.9%,占基金支付总额的69.6%。

  该市人社局一位官员表示,老龄化和医疗费用上涨是两个重要原因。岳阳市的住院率高达24%,大型检查设备、新型医用耗材大量投入使用,推高了医疗住院费用。个别定点医院采取挂床等不法手段骗取医保基金。

  去年11月,卫计委、发改委、财政部,人社部、中医药局五部委联合发布《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》(下称《意见》)。该《意见》称,当前医疗费用不合理增长突出表现在部分城市公立医院医疗费用总量增幅较快,药品收入占比较大,大型医用设备检查治疗和医用耗材的收入占比增加较快,不合理就医等导致的医疗服务总量增加较快等。

  另一方面,人社部医保司司长陈金甫上个月在清华大学的一次发言中表示,医保费用增长的趋势,很难在短时期内改变。由此判断3到5年乃至10年的时间范围内,中国的医疗保险支出将进入一个风险期。

  公开资料显示,2013年全国已有225个统筹地区的职工医保资金出现收不抵支,占全国统筹地区的32%,其中22个统筹地区将历年累计结余全部花完;在居民医保方面,全国有108个统筹地区出现收不抵支。

  卫计委的年度统计公布显示,2014年全国卫生总费用预计达35378.9亿元,其中:政府卫生支出10590.7亿元(占29.9%),社会卫生支出13042.9亿元(占36.9%),个人卫生支出11745.3亿元(占33.2%)。人均卫生总费用2586.5元,卫生总费用占GDP5.56%。

  杨燕绥表示,2014年城镇职工医保统筹基金累计结余为5537亿元,看起来呈现逐年递增态势,实际上是假象。如果减去一次性趸交资金约2000亿元(包括财政对关停并转企业的一次性补贴、个人补交预交等资金),剩余部分仅够支付5个多月,还达不到人社部规定的至少备付6个月的要求。

  现行医保由三个系统组成。城镇居民基本医保与新农合,理论上正在整合成城乡居民基本医保。这是自愿参保的,有政府补贴。最核心的系统是城镇职工基本医保,强制参保,个人费率2%,进入个人账户;单位费率6%左右,大部分进入社会统筹。

  近年来,职工医保和居民医保都出现支出增幅大于收入增幅的状况,2014年职工医保支出增幅比收入增幅高1.1个百分点,居民医保支出增幅高出收入增幅9.0个百分点。如果这种状况一直持续下去,医保基金累计结余将被很快耗尽。

  如何确认“待控制部分”

  虽然《意见》表示,要将控制公立医院医疗费用不合理增长作为深化医改的重要目标和任务,但只要医疗费用继续增长,医保基金支出就降不下来。

  清华大学医院管理研究院教授钱庆文称其为“锯箭法则”,也就是病人中箭受伤,外科先锯断,然后内科再治疗。体现在医保基金上,就是根据“总额预付”方式,即到年末医保基金用完之后,医院就不愿意再接受病人。

  医疗保险基金的基本原则便是支付额不能超过征收额。总额预付就是为了保证医保基金收支平衡而产生的支付方式。

  对于医保管理部门来说,行政化控费能起到立竿见影的效果,比如缩小政策支付范围、降低报销标准等等,这些手段一实行,当年的医保基金马上就会有结余。

  然而,一旦医保基金结余的背后是个人付费比例的提高,不仅与医疗保障的初衷相悖,也会加重医患之间的矛盾。

  社会保险实现全覆盖的目标之后,医疗费用支出比的理想状况应该是:社会保险支出占50%,主要用于补偿医务人员;财政支出占30%,主要用于公立医院建设;个人支出占到20%,主要用于购置药品和处置性费用。